МАКС-комплекс VIP

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА
добровольного медицинского страхования

«VIP»

Программа добровольного медицинского страхования определяет перечень медицинских услуг, предоставляемых лечебно-профилактическим учреждением при возникновении страхового события.

Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение из числа предусмотренных Договором и в течение срока действия Договора, для получения медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме (в том числе ожоге и отморожении), отравлении, произошедшем в период действия договора страхования.

I. АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ


1. Поликлиническая помощь.
1.1. Консультации врачей специалистов: терапевта, гастроэнтеролога, кардиолога, эндокринолога, дерматолога, ревматолога, невролога, инфекциониста, хирурга, травматолога-ортопеда, отоларинголога, уролога, гинеколога, офтальмолога, проктолога, пульмонолога, врача ЛФК, консультация психиатра (первичная, без проведения диагностических тестов), аллерголога, онколог (до постановки диагноза).
1.2. Приемы специалистов и необходимые исследования с целью оформления дошкольной-школьной документации, медицинских справок в бассейн и для спортивно-оздоровительных занятий – в программах для детей.
1.3. Медицинская документация: выписка рецептов (за исключением льготных), выдача и продление листков нетрудоспособности.
1.4. Приемы специалистов и необходимые исследования с целью оформления санаторно-курортных карт, медицинских справок в бассейн, на право вождения, ношения оружия.
1.5. Медицинские мероприятия, проводимые с целью ранней диагностики заболеваний в соответствии с нормативными документами МЗ РФ и патронаж новорожденному ребенку (первые 30 дней жизни) на дому, далее – в поликлинике – в программах для детей.
1.6. Вакцинация в соответствии с национальным календарем прививок отечественными вакцинами (а при их отсутствии в Клинике импортными - по согласованию со Страховой компанией) в поликлинике – в программах для детей.
1.7. Лабораторная диагностика: анализы крови, мочи и других биологических сред организма. Клинические, цитологические, серологические, биохимические, бактериологические анализы, ИФА диагностика, иммунологическое исследование крови (определение иммунного, интерферонового и аллергологического статуса по согласованию со Страховщиком), гормональные исследования. Диагностика инфекционных заболеваний (в том числе ЗПП) методом ПЦР с лечением и контролем после лечения по выявленному заболеванию.
1.8. Функциональная диагностика: ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД (один раз в течение действия договора), ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, РЭГ, РВГ, ФВД, сцинтиграфия, ангиография, урография, тредмил-тест, стресс-ЭХО-КГ.
1.9. Эндоскопическая диагностика (кроме исследований под общей анестезий и капсульной эндоскопии).
1.10. Ультразвуковая диагностика: УЗИ внутренних и поверхностно-расположенных органов, в том числе и контроль, дуплексное сканирование сосудов.
1.11. Рентген-диагностика: рентгенография (при необходимости с контрастом), флюорография (по медицинским показаниям), КТ, МРТ.
1.1.1. Физиотерапия: электро-, свето-, тепло-, магнито-, лазеро-терапия (не более 10 сеансов 2-х видов воздействия в течение срока действия договора); лечебная физкультура в группе (не более 10 сеансов в течение действия договора); классический лечебный массаж (не более 20 сеансов в течение действия договора); мануальная терапия и иглорефлексотерапия (не более 10 сеансов за время действия договора).
1.12. Лечебные процедуры и манипуляции, проводимые без общей анестезии: п/к и в/м инъекции, в/в инфузии (струйно), лечебные блокады, ингаляции, инстилляции лекарственными препаратами, перевязки, обработка ран, наложение швов, пункции, промывание желудка и кишечника, катетеризация мочевого пузыря, транспортная иммобилизация, наложение гипсовой повязки
1.13. Дневной стационар: данные услуги оказываются застрахованным лицам, имеющим в программе стационарное обслуживание (плановая госпитализация) по согласованию со Страховщиком (при наличии дневного стационара в учреждении).
1.14. Стоматологическая помощь.
1.14.1. Консультации врачей-стоматологов: терапевта, хирурга, пародонтолога.
1.14.2. Лечение зубов проводится под аппликационной, инфильтрационной и проводниковой анестезией.
1.14.3. Рентгенография зубов, радиовизиография, ортопантомография.
1.14.4. Лечение острого пульпита, хронического пульпита и периодонтита в стадии обострения, механическая, медикаментозная обработка каналов, пломбирование каналов с восстановлением коронковой части зуба без использования штифтовых конструкций при условии разрушения ее менее 50%.
1.14.5. При разрушении коронки зуба на 50% и более, компания оплачивает мероприятия направленные на устранение острой боли.
1.14.6. Лечение кариеса, удаление пломбы в лечебных целях, пломбирование кариозных полостей с использованием свето- и химиоотверждаемых композитных материалов.
1.14.7. Удаление зубов простое и сложное (при острых состояниях), в том числе с отслаиванием слизистого надкостного лоскута, вскрытие абсцессов и инфильтратов, иссечение капюшона при перикоронарите, цистэктомия, цистотомия и резекция верхушки корня зуба.
1.14.8. Лечение острых состояний при заболевании тканей пародонта, снятие твердых зубных отложений ультразвуком (не более 1 раза в течение действия договора), закрытый кюретаж (не более 1 раза в течение действия договора), консервативное лечение тканей пародонта (не более 5-х сеансов в течение действия договора страхования).
1.14.9. Покрытие эмали зубов фторсодержащими лаками при гиперестезии эмали (кроме глубокого фторирования) один раз за период действия договора страхования.
1.14.10. Снятие мягкого зубного налета методом Air Flow.
1.2. Оказание медицинской помощи на дому врачом терапевтом. Помощь оказывается застрахованному пациенту, который по состоянию здоровья не может посетить медицинское учреждение, нуждается в постельном режиме и наблюдении врача.

II.СКОРАЯ (НЕОТЛОЖНАЯ) МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ


Скорая (неотложная) медицинская помощь предоставляется Застрахованному в случаях, требующих срочного медицинского вмешательства.
2.1. Услуги скорой медицинской помощи включают:
2.1.1. Выезд врачебной бригады в пределах административной границы города (в г.г. Москва, Санкт-Петербург – в пределах кольцевой автомобильной дороги).
2.1.2. Необходимая экспресс диагностика.
2.1.3. Комплекс экстренных лечебных манипуляций.
2.1.4. Медицинская транспортировка в медицинское учреждение из числа указанных в договоре, которое при наличии мест способно обеспечить соответствующую медицинскую помощь. В противном случае госпитализация осуществляется в другое медицинское учреждение являющееся партнером ЗАО «МАКС».

III. «Плановая и экстренная стационарная помощь»


3.1. ЗАО «МАКС» организует и оплачивает медицинские услуги при плановой и экстренной госпитализации, предоставляемые застрахованному лицу при таком состоянии здоровья застрахованного, которое требует срочного оказания медицинской помощи в условиях стационара или когда ему требуется плановое оперативное вмешательство.
3.2. ЗАО «МАКС» оплачивает медицинские услуги стационара, оказанные по поводу тех случаев, которые явились непосредственной причиной госпитализации.
3.3. Услуги стационара:
3.3.1.Консультации специалистов необходимые для установления диагноза.
3.3.2. Лабораторные и инструментальные исследования.
3.3.3. Пребывание в отделении интенсивной терапии, реанимационные мероприятия.
3.3.4. Хирургическое и консервативное лечение.
3.3.5. Лекарственные препараты необходимые для лечения, имеющиеся в наличии стационара.
3.3.6. Физиолечение, классический массаж, корпоральная иглорефлексотерапия, мануальная терапия и ЛФК (строго по медицинским показаниям в рамках страхового события).
3.3.7. Пребывание в стационаре одного из родителей вместе с госпитализированным ребенком в возрасте до 3-х лет (только при возможности стационара) - в программах для детей.
3.3.8. Экспертиза временной нетрудоспособности.
3.4. Госпитализация осуществляется в соответствии с медицинскими показаниями в 1-2 местные палаты, без ограничения срока пребывания, исходя из имеющихся возможностей лечебного учреждения.
3.5. Вышеперечисленные услуги оказываются застрахованному лицу после окончания срока действия договора страхования в полном объеме до момента выписки из стационара, если он был госпитализирован в период действия договора.

ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ПРОГРАММЫ ДМС


1. Предоставление медицинских и иных услуг по следующим заболеваниям:
1.1. Злокачественные и доброкачественные новообразования и их осложнения.
1.2. Врожденные и наследственные заболевания, в том числе крови и кроветворных органов, а также врожденные аномалии развития органов, в том числе челюстно-лицевой области и их осложнения.
1.3. Сахарный диабет I и II типа и его осложнения.
1.4. Системные заболевания соединительной ткани, демиелинизирующие болезни нервной системы, аутоиммунные заболевания и их осложнения.
1.5. Нейросенсорная тугоухость.
1.6. Профессиональные заболевания.
1.7. Острая и хроническая лучевая болезнь.
1.8. Инфекции, передающиеся половым путем, венерические заболевания.
1.9. Вирусные гепатиты и их осложнения.
1.10. ВИЧ и его осложнения.
1.11. Цирроз печени.
1.12. Особо опасные инфекции, все виды геморрагических лихорадок, высококонтагиозные и генерализованные формы инфекционных заболеваний (микозы, лепра, эхинококкоз и пр.).
1.13. Туберкулез, саркоидоз.
1.14. Псориаз, микозы, экзема, нейродермит, чесотка, педикулез.
1.15. Психические заболевания, в том числе органические психические расстройства, психоневротические расстройства, эпилепсия, а также травмы и соматические заболевания, возникшие в связи с психическими нарушениями.
1.16. Алкоголизм, наркомания, токсикомания и их осложнения.
1.17. Хроническая почечная и печеночная недостаточность, требующие проведения экстракорпоральных методов лечения.
1.18. Заболевания, сопровождающиеся инвалидностью 1-2 группы.
1.2. Организация следующих медицинских услуг:
1.2.1. По желанию застрахованных лиц.
1.2.2. Медицинские услуги, связанные с подготовкой к плановой госпитализации (если плановая госпитализация не предусмотрена программой страхования).
1.2.3. Профилактические приемы врачей специалистов, в том числе с целью проведения предварительных и периодических медицинских осмотров, диспансеризации, вакцинации, оформления санаторно-курортных карт, медицинских справок в бассейн, на право вождения, ношения оружия и.т.п.
1.2.4. Реабилитационно-восстановительное лечение.
1.2.5. Санаторно-курортная помощь.
1.2.6. Обследование для направления на МСЭ (медико-социальную экспертизу)
1.2.7. Денситометрия.
1.2.8. Исследование иммунного, интерферонового и аллергологического статуса, СИТ.
1.2.9. Ведение беременности, в том числе, услуги связанные с ней, диагностические исследования, консультации, тесты. Родовспоможение.
1.2.10. Устранение косметических дефектов лица, тела, конечностей независимо от времени их возникновения.
1.2.11. Склеротерапия и абляция вен.
1.2.12. Удаление доброкачественных новообразований кожи и подкожно-жировой клетчатки (папилломы, кондиломы, бородавки, липомы, атеромы и др.).
1.2.13. Высокотехнологичные методы обследования и лечения заболеваний сердца, сосудов, нервной системы, органов зрения и чувств, опорно-двигательного аппарата, требующих реконструктивного оперативного лечения, трансплантация.
1.2.14. Контактная и оперативная коррекция зрения и подбор очков.
1.2.15. Хирургическое лечение близорукости, дальнозоркости, астигматизма, косоглазия.
1.2.16. Протезирование всех видов.
1.2.17. Использование методов традиционной медицины: акупунктуры и ее модификаций, пульсовой диагностики, иридодиагностики, энергоинформатики, гирудотерапии (в том числе и в стоматологии), гомеопатии, фитотерапии, апитерапии, цигун-терапии, управления дыханием, музыкотерапии и пр., с целью диагностики, лечения и оздоровления. Лечение средствами природного происхождения.
1.2.18. Лечение, являющееся по характеру экспериментальным или исследовательским, не прошедшее клинических испытаний и не зарегистрированное в Государственном реестре новых медицинских технологий.
1.2.19. Экстракорпоральные методы лечения (лазерное, ультрафиолетовое облучение крови), программный гемодиализ, нормо-, гипербарическая оксигенация, плазмаферез, гемосорбция и т.п.
1.2.20. Услуги по планированию семьи, введение и удаление ВМС, диагностика и лечение бесплодия и других репродуктивных расстройств, ЭКО.
1.2.21. Логопедическая помощь;
1.2.22. Лечение заболеваний или иных расстройств здоровья, полученных в состоянии или вследствие: наркотического, алкогольного, токсического опьянения; занятий экстремальными видами спорта; умышленного причинения себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство; вследствие совершения Застрахованным действий, в которых судом установлены признаки умышленного преступления.
1.2.23. Ударно-волновая терапия.
1.2.24. Ортодонтия, удаление сверхкомплектных, ретинированных и дистопированных зубов; профилактическая стоматология; косметическая стоматология (реставрация/восстановление, герметизация фиссур, применение жидкотекучего композита, замена старых пломб с косметической целью, применение виниров, отбеливание зубов и т.д.).
1.2.25. Лечение некариозных поражений твердых тканей зубов: клиновидный дефект, стирание эмали, резорбция, эрозия, гипоплазия, деминерализация и др.
1.2.26. Условное лечение зубов (без гарантии).
1.2.27. Общая анестезия в стоматологии.
1.2.28. Цистэктомия, цистотомия и резекция верхушки корня зуба.
1.2.29. Восстановление зуба, с разушением коронковой части зуба на 50% и более, использование термафилов.
1.2.30. Физиотерапевтические методы лечения в стоматологии.
1.2.31. Покрытие эмали зубов фторсодержащими лаками, глубокое фторирование, снятие зубного налета методом Air Flow.
1.2.32. Применение сэндвич технологий.
1.2.33. Аппаратное лечение в стоматологии.
1.2.34. Временное шинирование и хирургическое лечение при заболеваниях тканей пародонта, кроме закрытого кюретажа.
1.2.35. Ортопедическая стоматология, в том числе подготовка к протезированию, микропротезирование, имплантология.
1.2.36. Лечебные манипуляции на зубах, покрытых ортопедическими конструкциями, за исключением снятия острой боли.
1.2.37. Оплата расходных материалов, медикаментов и изделий медицинского назначения.
1.3. Если в период срока действия договора страхования будет установлено, что у Застрахованного имеется заболевание из числа указанных в пункте 1.Исключений Застрахованному гарантируется оказание медицинской помощи по другим заболеваниям, а также предоставление необходимой медицинской документации для дальнейшего лечения в специализированных медицинских учреждениях.