МАКС-комплекс Стандарт

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА
добровольного медицинского страхования
«СТАНДАРТ»

Программа добровольного медицинского страхования определяет перечень медицинских услуг, предоставляемых лечебно-профилактическим учреждением при возникновении страхового события.

Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение из числа предусмотренных Договором и в течение срока действия Договора, для получения медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме (в том числе ожоге и отморожении), отравлении, произошедшем в период действия договора страхования.

I. АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ


1. Поликлиническая помощь.
1.29. Консультации врачей специалистов: терапевта, гастроэнтеролога, кардиолога, эндокринолога, дерматолога, ревматолога, невролога, инфекциониста, хирурга, травматолога-ортопеда, отоларинголога, уролога, гинеколога, офтальмолога, проктолога, пульмонолога, аллерголога, онколог (до постановки диагноза).
1.30. Приемы специалистов и необходимые исследования с целью оформления дошкольно-школьной документации, медицинских справок в бассейн и для спортивно-оздоровительных занятий – в программах для детей.
1.31. Медицинская документация: выписка рецептов (за исключением льготных), выдача и продление листков нетрудоспособности.
1.32. Медицинские мероприятия, проводимые с целью ранней диагностики заболеваний в соответствии с нормативными документами МЗ РФ и патронаж новорожденному ребенку (первые 30 дней жизни) на дому, далее – в поликлинике – в программах для детей.
1.33. Вакцинация в соответствии с национальным календарем прививок отечественными вакцинами (а при их отсутствии в Клинике импортными - по согласованию со Страховой компанией) в поликлинике. – в программах для детей.
1.34. Лабораторная диагностика: анализы крови, мочи и других биологических сред организма. Клинические, цитологические, серологические, биохимические, бактериологические анализы, ИФА диагностика (не более 5 возбудителей). Диагностика инфекционных заболеваний (в том числе ЗПП) методом ПЦР (не более 5 инфекций в течение действия договора страхования на основании предварительного диагноза).
1.35. Функциональная диагностика: ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД (один раз в течение действия договора), ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, РЭГ, РВГ, ФВД.
1.36. Эндоскопическая диагностика (кроме исследований под общей анестезий и капсульной эндоскопии).
1.37. Ультразвуковая диагностика: УЗИ внутренних и поверхностно-расположенных органов, в том числе и контроль, дуплексное сканирование сосудов – не более 1 раза в течение действия договора.
1.38. Рентген-диагностика: рентгенография (при необходимости с контрастом), флюорография (по медицинским показаниям).
1.39. Физиотерапия: электро-, свето-, тепло-, магнито-, лазеро-терапия (не более 10 сеансов 2-х видов воздействия в течение срока действия договора); лечебная физкультура в группе (не более 10 сеансов в течение действия договора); классический лечебный массаж (не более 10 сеансов в течение действия договора).
1.40. Лечебные процедуры и манипуляции, проводимые без общей анестезии: п/к и в/м инъекции, в/в инфузии (струйно), лечебные блокады, ингаляции, инстилляции лекарственными препаратами, перевязки, обработка ран, наложение швов, пункции, промывание желудка и кишечника, катетеризация мочевого пузыря, транспортная иммобилизация, наложение гипсовой повязки.
1.41. Дневной стационар: данные услуги оказываются застрахованным лицам, имеющим в программе стационарное обслуживание (плановая госпитализация) по согласованию со Страховщиком (при наличии дневного стационара в учреждении).
1.42. Стоматологическая помощь.
1.42.1. Консультации врачей-стоматологов: терапевта, хирурга.
1.42.2. Лечение зубов проводится под аппликационной, инфильтрационной и проводниковой анестезией.
1.42.3. Рентгенография зубов, радиовизиография.
1.42.4.Лечение острого пульпита, хронического пульпита и периодонтита в стадии обострения, механическая, медикаментозная обработка каналов, пломбирование каналов с восстановлением коронковой части зуба без использования штифтовых конструкций при условии разрушения ее менее 50%.
1.42.5. При разрушении коронки зуба на 50% и более, компания оплачивает мероприятия направленные на устранение острой боли.
1.42.6. Лечение кариеса, удаление пломбы в лечебных целях, пломбирование кариозных полостей с использованием свето- и химиоотверждаемых композитных материалов (не более 5-ти кариозных полостей в течение периода действия договора страхования).
1.42.7. Удаление зубов простое и сложное (при острых состояниях), в том числе с отслаиванием слизистого надкостного лоскута, вскрытие абсцессов и инфильтратов, иссечение капюшона при перикоронарите.
1.6.Оказание медицинской помощи на дому врачом терапевтом. Помощь оказывается застрахованному пациенту, который по состоянию здоровья не может посетить медицинское учреждение, нуждается в постельном режиме и наблюдении врача.

II.СКОРАЯ (НЕОТЛОЖНАЯ) МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Скорая (неотложная) медицинская помощь предоставляется Застрахованному в случаях, требующих срочного медицинского вмешательства.
2.3. Услуги скорой медицинской помощи включают:
2.3.1. Выезд врачебной бригады в пределах административной границы города (в г.г. Москва, Санкт-Петербург – в
пределах кольцевой автомобильной дороги).
2.3.2. Необходимая экспресс диагностика.
2.3.3. Комплекс экстренных лечебных манипуляций.
2.3.4. Медицинская транспортировка в медицинское учреждение из числа указанных в договоре, которое при наличии мест способно обеспечить соответствующую медицинскую помощь. В противном случае госпитализация осуществляется в другое медицинское учреждение являющееся партнером ЗАО «МАКС».

III. «Плановая и экстренная стационарная помощь»


3.1. ЗАО «МАКС» организует и оплачивает медицинские услуги при плановой и экстренной госпитализации, предоставляемые застрахованному лицу при таком состоянии здоровья застрахованного, которое требует срочного оказания медицинской помощи в условиях стационара или когда ему требуется плановое оперативное вмешательство.
3.2. ЗАО «МАКС» оплачивает медицинские услуги стационара, оказанные по поводу тех случаев, которые явились непосредственной причиной госпитализации.
3.3. Услуги стационара:
3.3.1. Консультации специалистов необходимые для установления диагноза.
3.3.2. Лабораторные и инструментальные исследования.
3.3.3. Пребывание в отделении интенсивной терапии, реанимационные мероприятия.
3.3.4. Хирургическое и консервативное лечение.
3.3.5. Лекарственные препараты необходимые для лечения, имеющиеся в наличии стационара.
3.3.6. Физиолечение, классический массаж, корпоральная иглорефлексотерапия, мануальная терапия и ЛФК (строго по медицинским показаниям в рамках страхового события).
3.3.7. Пребывание в стационаре одного из родителей вместе с госпитализированным ребенком в возрасте до 3-х лет (только при возможности стационара) - в программах для детей.
3.3.8. Экспертиза временной нетрудоспособности.
3.4. Госпитализация осуществляется в соответствии с медицинскими показаниями в 2-4 местные палаты, без ограничения срока пребывания, исходя из имеющихся возможностей лечебного учреждения.
3.7. Вышеперечисленные услуги оказываются застрахованному лицу после окончания срока действия договора страхования в полном объеме до момента выписки из стационара, если он был госпитализирован в период действия договора.

ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ПРОГРАММЫ ДМС


1. Предоставление медицинских и иных услуг по следующим заболеваниям:
1.37. Злокачественные и доброкачественные новообразования и их осложнения.
1.38. Врожденные и наследственные заболевания, в том числе крови и кроветворных органов, а также врожденные аномалии развития органов, в том числе челюстно-лицевой области и их осложнения.
1.39. Сахарный диабет I и II типа и его осложнения.
1.40. Системные заболевания соединительной ткани, демиелинизирующие болезни нервной системы, аутоиммунные заболевания и их осложнения.
1.41. Нейросенсорная тугоухость.
1.42. Профессиональные заболевания.
1.43. Острая и хроническая лучевая болезнь.
1.44. Инфекции, передающиеся половым путем, венерические заболевания.
1.45. Вирусные гепатиты и их осложнения.
1.46. ВИЧ и его осложнения.
1.47. Цирроз печени.
1.48. Особо опасные инфекции, все виды геморрагических лихорадок, высококонтагиозные и генерализованные формы инфекционных заболеваний (микозы, лепра, эхинококкоз и пр.).
1.49. Туберкулез, саркоидоз.
1.50. Псориаз, микозы, экзема, нейродермит, чесотка, педикулез.
1.51. Психические заболевания, в том числе органические психические расстройства, психоневротические расстройства, эпилепсия, а также травмы и соматические заболевания, возникшие в связи с психическими нарушениями.
1.52. Алкоголизм, наркомания, токсикомания и их осложнения.
1.53. Хроническая почечная и печеночная недостаточность, требующие проведения экстракорпоральных методов лечения.
1.54. Заболевания, сопровождающиеся инвалидностью 1-2 группы.
1.2. Организация следующих медицинских услуг:
1.6.1. По желанию застрахованных лиц.
1.6.2. Медицинские услуги, связанные с подготовкой к плановой госпитализации (если плановая госпитализация не предусмотрена программой страхования).
1.6.3. Профилактические приемы врачей специалистов, в том числе с целью проведения предварительных и периодических медицинских осмотров, диспансеризации, вакцинации, оформления санаторно-курортных карт, медицинских справок в бассейн, на право вождения, ношения оружия и.т.п.
1.6.4. Реабилитационно-восстановительное лечение.
1.6.5. Санаторно-курортная помощь.
1.6.6. Обследование для направления на МСЭ (медико-социальную экспертизу)
1.6.7. Денситометрия.
1.6.8. Исследование иммунного, интерферонового и аллергологического статуса, СИТ.
1.6.9. Ведение беременности, в том числе, услуги связанные с ней, диагностические исследования, консультации, тесты. Родовспоможение.
1.6.10. Устранение косметических дефектов лица, тела, конечностей независимо от времени их возникновения.
1.6.11. Склеротерапия и абляция вен.
1.6.12. Удаление доброкачественных новообразований кожи и подкожно-жировой клетчатки (папилломы, кондиломы, бородавки, липомы, атеромы и др.).
1.6.13. Высокотехнологичные методы обследования и лечения заболеваний сердца, сосудов, нервной системы, органов зрения и чувств, опорно-двигательного аппарата, требующих реконструктивного оперативного лечения, трансплантация.
1.6.14. Контактная и оперативная коррекция зрения и подбор очков.
1.6.15. Хирургическое лечение близорукости, дальнозоркости, астигматизма, косоглазия.
1.6.16. Протезирование всех видов.
1.6.17. Использование методов традиционной медицины: акупунктуры и ее модификаций, пульсовой диагностики, иридодиагностики, энергоинформатики, гирудотерапии (в том числе и в стоматологии), гомеопатии, фитотерапии, апитерапии, цигун-терапии, управления дыханием, музыкотерапии и пр., с целью диагностики, лечения и оздоровления. Лечение средствами природного происхождения.
1.6.18. Лечение, являющееся по характеру экспериментальным или исследовательским, не прошедшее клинических испытаний и не зарегистрированное в Государственном реестре новых медицинских технологий.
1.6.19. Экстракорпоральные методы лечения (лазерное, ультрафиолетовое облучение крови), программный гемодиализ, нормо-, гипербарическая оксигенация, плазмаферез, гемосорбция и т.п.
1.6.20. Услуги по планированию семьи, введение и удаление ВМС, диагностика и лечение бесплодия и других репродуктивных расстройств, ЭКО.
1.6.21. Логопедическая помощь;
1.6.22. Лечение заболеваний или иных расстройств здоровья, полученных в состоянии или вследствие: наркотического, алкогольного, токсического опьянения; занятий экстремальными видами спорта; умышленного причинения себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство; вследствие совершения Застрахованным действий, в которых судом установлены признаки умышленного преступления.
1.6.23. Ударно-волновая терапия.
1.6.24. Ортодонтия, удаление сверхкомплектных, ретинированных и дистопированных зубов; профилактическая стоматология; косметическая стоматология (реставрация/восстановление, герметизация фиссур, применение жидкотекучего композита, замена старых пломб с косметической целью, применение виниров, отбеливание зубов и т.д.).
1.6.25. Лечение некариозных поражений твердых тканей зубов: клиновидный дефект, стирание эмали, резорбция, эрозия, гипоплазия, деминерализация и др.
1.6.26. Условное лечение зубов (без гарантии).
1.6.27. Общая анестезия в стоматологии.
1.6.28. Цистэктомия, цистотомия и резекция верхушки корня зуба.
1.6.29. Восстановление зуба, с разушением коронковой части зуба на 50% и более, использование термафилов.
1.6.30. Физиотерапевтические методы лечения в стоматологии.
1.6.31. Покрытие эмали зубов фторсодержащими лаками, глубокое фторирование, снятие зубного налета методом Air Flow.
1.6.32. Применение сэндвич технологий.
1.6.33. Аппаратное лечение в стоматологии.
1.6.34. Временное шинирование и хирургическое лечение при заболеваниях тканей пародонта.
1.6.35. Цистэктомия, цистотомия и резекция верхушки корня зуба.
1.6.36. Ортопантомография.
1.6.37. Ортопедическая стоматология, в том числе подготовка к протезированию, микропротезирование, имплантология.
1.6.38. Лечебные манипуляции на зубах, покрытых ортопедическими конструкциями, за исключением снятия острой боли.
1.6.39. Оплата расходных материалов, медикаментов и изделий медицинского назначения.
1.7. Если в период срока действия договора страхования будет установлено, что у Застрахованного имеется заболевание из числа указанных в пункте 1.Исключений Застрахованному гарантируется оказание медицинской помощи по другим заболеваниям, а также предоставление необходимой медицинской документации для дальнейшего лечения в специализированных медицинских учреждениях.