Публикации в прессе

Полис ОМС – на что мы имеем право по документу?
Источник: Планета здоровья

Что такое ОМС, и как государственные гарантии помогают россиянам получать квалифицированную медицинскую помощь? На эти и другие важные вопросы, касающиеся защиты прав пациента, ответили представители Дирекции ОМС в Москве АО «МАКС-М» в рамках Прямой линии, которая прошла в середине марта в редакции газеты «Планета здоровья».

Экспертами выступили руководитель Дирекции Константин Кульченко, начальник управления организации ОМС Анна Афанасьева и начальник управления защиты прав и информирования застрахованных Ольга Суслина.

Куда жаловаться?

Мой муж наблюдается в психоневрологическом диспансере. Но никто не хочет его лечить по основному заболеванию. Предлагают лишь платную госпитализацию. А В 2016 году он перенес инсульт и инфаркт, скорая помощь приехала лишь с четвертого звонка. Это ведь ненормально. Руки опускаются.

Наталья Петровна, г. Москва

В соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам в г. Москве психиатрическая помощь оказывается не за счет средств обязательного медицинского страхования, а финансируется из средств бюджета. Поэтому вопрос, связанный с отказом в оказании медицинской помощи по психиатрическому заболеванию, необходимо обсудить с руководителем медицинской организации, на диспансерном учете которой находится Ваш муж. В случае отказа в оказании медицинской помощи стоит обратиться с жалобой в Департамент здравоохранения г. Москвы.  Срок рассмотрения жалобы в соответствии с Федеральным законом № 59-ФЗ от 02.05.2006 г.  «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» составляет 30 дней.

Оплата скорой медицинской помощи осуществляется за счет средств системы ОМС, и соответственно, если по Вашему мнению, она была оказана некачественно, вы имеете право обратиться с жалобой в свою страховую медицинскую организацию. 

По факту Вашего обращения эксперты страховой компании проведут все необходимые контрольно-экспертные мероприятия с целью проверки качества оказанной медицинской помощи.

Телефон своей страховой медицинской компании можно увидеть на обратной стороне полиса ОМС!

Направляем на лечение

Почему мне не дают направление по ОМС в то медицинское учреждение, в какое я бы сама хотела попасть на стационарное лечение? Я хочу обследоваться в Институте неврологии.

Елена Алексеевна, г. Москва

Институт неврологии– федеральное медицинское учреждение. Горожанам помощь оказывается преимущественно в городских стационарах, которые в настоящее время обладают всей необходимой материально-технической базой. Необходимость направления пациентов в федеральные медицинские организации определяется лечащим врачом той медицинской организации, в которой пациент проходит лечение в рамках получения первичной специализированной медико-санитарной помощи по соответствующему профилю.

Показаниями для оказания медицинской помощи в федеральных медицинских организациях являются:

• нетипичное течение заболевания и (или) отсутствие эффекта от проводимого лечения;

• необходимость применения методов лечения, не выполняемых в медицинской организации, в который пациент проходит лечение в настоящий момент;

• высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием коморбидных заболеваний;

• необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств; 

• необходимость дополнительного обследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовки у больных с осложненными формами заболевания и (или) коморбидными заболеваниями для последующего хирургического лечения;

• необходимость повторной госпитализации по рекомендации федеральной медицинской организации.

Если лечащий врач отказывает в выдаче направления в федеральный центр при наличии вышеперечисленных показаний,  Вы можете обратиться в вашу страховую компанию с жалобой. Состоится экспертиза, которая определит правомерность действий врача и необходимость лечения в федеральном центре конкретного пациента.

Имею право

Правда ли, что старые полисы ОМС перестанут действовать? Что дает мне полис, какие у меня права, сколько времени я должна ждать назначенных обследований?

Грета Гарниковна, г. Москва

Старые полисы продолжают свое действие в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ. Они действуют до замены их на полисы нового образца. Главное, чтобы данные на полисе совпадали с паспортными данными и информацией, которой располагает Ваша  страховая компания.

 Если есть сомнения в том, что Ваш полис действует, обратитесь для проверки актуальности документа в свою страховую компанию по телефону, который указан на полисе.

Что касается второй части вопроса, то объем бесплатной медицинской помощи, виды, условия ее оказания и сроки ожидания, перечень заболеваний и состояний   определены в ежегодно утверждаемой Правительством Москвы Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Спектр оказываемых медицинских услуг по программе госгарантий очень широк: от вызова «скорой» и приема терапевта до  проведения МРТ и получения высокотехнологичной медицинской помощи.  В программе прописаны и сроки, в которые должна оказываться медицинская помощь. Так, срок ожидания плановой госпитализации – не более 20 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию. Срок ожидания проведения плановых диагностических инструментальных исследований (рентгенологические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований составляет не более 10 календарных дней со дня назначения исследования. Срок ожидания проведения компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ангиографии составляет не более 26 календарных дней со дня назначения исследования.

Если срок ожидания медицинской помощи превышен, Вы имеете право обратиться с жалобой в свою страховую компанию.

 У меня позвоночник в виде латинской буквы S, раньше мне делали массаж каждый год. Последние два года врач предлагает только платный массаж, говоря, что в системе ОМС его нет. Так ли это?

Татьяна Анатольевна, г. Москва

Если у Вас есть основания для физиотерапевтического лечения или массажа, то Ваш лечащий врач должен направить Вас в ту медицинскую организацию, которая оказывает данные медицинские услуги по ОМС. Массаж входит в систему ОМС и оказывается бесплатно пациентам, у которых есть показания для его проведения. Если Вам отказывают в этой услуге, то Вы можете обратится в страховую организацию с жалобой на нарушение доступности медицинской помощи, и тогда страхования организация проведет экспертизу по Вашему обращению.

А если не дома?

У меня онкология III стадии. Поскольку я сейчас прохожу химиотерапию и плохо ее переношу, могу ли я рассчитывать на ее замену более дорогостоящими лекарствами, либо оплаты лечения за границей?

Елена, г. Москва

Медицинская помощь пациентам оказывается в соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями. Лечащий врач на основании вышеперечисленных документов принимает решение о назначении наиболее подходящей и эффективной в Вашем случае терапии. Если Вы считаете, что этот вид лечения был подобран неверно, Вы имеете право обратиться в страховую медицинскую организацию для организации проверки экспертами качества оказанной медицинской помощи и обоснованности назначения химиотерапии. Оплата лечения за границей по ОМС не предусмотрена.

Отдыхая на южном побережье в прошлом году, я повредила палец ноги. Происшествие случилось в последний день отдыха, можно сказать, прямо перед отъездом. У меня не было полиса, да и времени, чтобы обратиться к врачу. Скажите, могла ли я получить бесплатную медицинскую помощь, не имея полиса ОМС?

Светлана, г. Новгород

Конечно, Вы могли бы получить бесплатную медпомощь. Это неотложное состояние, и Вам просто были обязаны оказать помощь бесплатно.  Отказ от оказания бесплатной медицинской помощи недопустим. При этом пациент может и не предъявлять полис ОМС.